Cauza poliartritei reumatoide este necunoscuta.Ca si in cazul altor boli cronice,reumatice sau nereumatice,etiologia este probabil multifactoriala, situatie in care factorii de mediu interactioneaza cu un genotip susceptibil.

.  Mecanismul de producere al bolii nu este pe deplin cunoscut.Se considera ca antigenul cauzal este un element declansator numai la un individ cu o mare susceptibilitate genetica.Procesul incepe cu o sinovita inflamator-exsudativa ce progreseaza spre o forma proliferativa si infiltrativa.Rareori leziunile inflamatoare regreseaza,cel mai deseori boala avand un mers progresiv.

         Principala leziune in poliartrita reumatoida este o inflamatie a sinovialei articulatiilor La inceput sinovita este de tip edematos cu interesare in special a zonelor de la marginea cartilajului articular si cu exsudare intracavitara. Se descrie apoi o perioada infiltrativa in care calitatea si cantitatea celulelor se modifica in timp.Polinuclearele,care la inceput sunt mai numeroase,sunt inlocuite de limfocite care sunt  in special de tip T helper. Limfocitele B apar mai tarziu si numarul lor creste progresiv., sinoviala se ingroasa prin multiplicarea straturilor celulare si se extinde in suprafata.

..Modificarile musculare se caracterizeaza prin atrofii care sunt urmarea afectarii primare a miofibrilelor(in cazuri severe) sau pot sa apara ca o consecinta a imobilizarii.

     La o amneza amanuntita,la multi bolnavi se poate gasi un eveniment care sa fie interpretat ca elementul declansator al suferintei.Cel mai des se intalnesc stresul emotional,expuneri la frig,traumatisme,tratamente variate,in special cu produse biologice.

       De obicei suferinta incepe la articulatie,dar la scurt interval se extinde si la altele.Ea este expresia inflamatiei sinovialei.Printre simptomele de debut,cel mai frecvent intalnite sunt urmatoarele:

         Redoare articulara matinala prelungita;

         Poliartralgii episodice;

         Tumefieri articulare;

         Mialgii,slabiciune musculara in special la umeri;

         Oboseala;

         Pierdere ponderala;

         Stare de disconfort.

        Articulatiile mainii, cea radiocarpiana, genunchii si articulatiile piciorului sunt cel mai des interesate,dar poliartrita reumatoida poate afecta orice alta articulatie diartrodiala.

        La mana,semnul caracteristic este sinovita articulatiei interfalangiene proximale,fapt care da articulatiei un aspect fusiform.Aceasta deformare articularapoate sa apara la inceputul bolii.Ea este insa aproape constanta dupa un an de evolutie .Forma in “butoniera” este urmarea sinovitei cu ruperea tendonului extensorului comun al degetelor la locul de insertie al acestuiape cea de-a doua falanga.Ruperea tendoanelor este de fapt un proces ce poate succede unei tendinte.Simultan se pierde capacitatea de prehensiune digito-palmara.Articulatiile interfalangienedistale sunt de cele mai multe ori neinteresate.

       Sinovita cotului este intalnita frecvent.Prin exsudantul articular miscarea de extensie este mult limitata.Tarziu si rar se produc eroziuni majore cartilaginoase.

       Artrita umarului poate fi prezenta subiectiv dar semnele paraclinice se inscriu foarte tarziu.

      Articulatiile piciorului  sunt deseori atinse la inceputul bolii simultan cu cele ale mainii.Sunt afectate mai ales articulatiile metatarsofalangiene. Eroziunile cartilajelor si deformarile articulare consecutive determina greuta-te la mers.In acelasi timp presiunea exercitata de greutatea corporala este redistribuita nefiziologic pe suprafata talpii,ceea ce duce la aparitia de durioane plantare,amplificand astfel mersul dificil.Dintre articulatiile tarsului cea astragalo-calcaneana si cea astragalo-scafoidiana sunt interesate mai des.Alaturi de afectarea gleznelor data de eroziunile cartilaginoase, tenosino-vitele retromaleolare externe si interne participa la inducerea unui mers instabil.Destul de des se produce bursita retrocalcaneana.

        Genunchii suntfoarte frecvent afectati,sinovita fiind la inceput exsuda-tiva si apoi proliferativa.Eroziunile cartilaginoase  si ale osului sunt insa mai tardive si de intensitate mai mica.

         Artrita soldului (coxita) nu este frecventa.Ea se manifesta clinic mai ales prin dificultate la mers.

         Afectarea articulatiilor coloanei vertebrale este rara.Cand se produce, segmentul cervical sufera cel mai des.Inflamatia micii burse care se regaseste intre axis si ligamentul transvers poate determina subluxatii in articulatia atlanto-axoidiana. Durerile cervicale inalte si mai ales cele   cervico-occipitale pot sugera aceasta bursita.Artrita articulatiilor interapofizare se produce mai ales intre vertebrele C3,C4,C5 si poate fi cauza de spondilolistezis.

 Diagnosticul de poliartrita reumatoida necesita confirmare,solicita diferentierea de alte suferinte cu care ar avea puncte comune si impune aprecierea stadiului de evolutie si de activitate al bolii.

        Diagnosticul pozitiv este usor de facut in stadiile avansate ale bolii,aspectul clinic si cel radiologic fiind suficient de sugestiv.

    Cele mai frecvente modificari clinice de debut sunt:

    -poliartrita intermitenta sau persistenta la un numar limitat de articulatii ce pastreaza caracterul specific al simetriei;articulaatiile cele mai des interesate la debut sunt cele ale maini sau cele ale piciorului;

      -artrita cronica progresiva deformanta ,care inca de la inceput are o evolutie rapida si grava;

      -poliartrita acuta,exploziva si migratorie,foarte asemanatoare reumatis-mului articular acut Bouillaud;

      -reumatismul polindromic;

      -in timpul juvenil ,debutul poate fi pauciarticular si asimetric;

      -in cazul debutului la varsnic,(dupa varsta de 60 ani) atingerea asimetrica a unui numar mic de articulatii este mai frecventa.Se semnaleaza afectarea intr-o incidenta superioara a articulatiei umarului;

      -debutul oligoarticular ,dar mai ales cel visceral se intalnesc mai rar.

 Asociatia Americana de Reumatologie (ARA-American Rheumatism Association) a stabilit o serie de criterii clinice,biologice,histologice si/sau radiologice pentru stabilirea diagnosticului.Ele au fost de mai multe ori revizuite.Ultima reconsiderare a fost in 1988.Criteriile acestea sunt urmatoarele:

     1.redoarea articulara matinala de cel putin o ora;

     2.artrita simultana la minim trei arii articulare observata de medic(cu tumefiere de parti moi sau sinuvita);

     3.artrita articulatiilor mainii cu afectarea articulatiilor metacarpofalan-giene sau interfalangiene proximale;

       4.artrita simetrica cu afectare simultana,bilaterala aceleasi articulatii;

       5.prezenta nodulilor reumatoizi observata de medic;

       6.prezenta serica de factor reumatoid in conditiile unei reactii pozitive intalnita la mai putin de 5% dintre normali.

       7.modificari radiografice tipice bolii cu eroziuni si decalcifieri juxtarticulare la oasele mainii;

        Criteriile 1-4 trebuie sa dureze cel putin sase saptamani.

        Bolnavul este considerat a avea poliartrita reumatoida in cazul in care indeplineste patru dintre aceste criterii.

                                     TRATAMENT 

 Metodele de Tratament folosite in recuperarea bolnavilor de P.R. pot fi introduse simultan sau succesiv, avand in vedere obligativitatea individualizarii terapiei. in orice caz, astazi nu este de conceput un tratament singular in P.R. (adica numai tratament medicamentos); acestuia trebuie sa i se adauge, obligatoriu, si celelalte metode folosite in vederea recuperarii functionale a bolnavului. Desigur, se va incepe cu tratamentul medicamentos: crizoterapia, corticoterapia generala sau locala - dupa caz - antimalaricele de sinteza. Scopul este stabilizarea bolii, adica impiedicarea evolutiei progresive. Numai in faza exsudativa, algica, acuta, imobilizarea de scurta durata prin aparate gipsate, este binevenita, ea avand un efect relaxant, decontracturant si antalgic. Repausul articular se face pe plan tare, in pozitia functionala a articulatiei respective. Imobilizarea trebuie alternata cu repetate contractii musculare, chiar pe planul patului, sub aparatul gipsat, deci statice - asa-numitele miscari izometrice. in acest fel se combate chiar de la inceput tendinta la atrofii musculare, mentinandu-se sau refacandu-se tonusul musculaturii respective. Astfel tendinta la anchiloza, la redoare in flexie a genunchiului trebuie combatuta prin aplicarea unor saci mici de nisip deasupra, iar sub calcai a unor pernite. Kinetoterapeutul  fixeaza articulatia in aceste pozitii functionale, si nu antalgice, care sunt vicioase, asistentei revenindu-i sarcina de a le verifica si supraveghea.

  Electroterapia este un pretios adjuvant terapeutic. Se aplica bolnavului chiar la pat (diadinamice, ionizari, ultraviolete etc). Se poate adauga masajul therapeutic si kinetoterapie.Kinetoterapia inseamna terapie prin miscare" ( kinesis = miscare). Este o metoda fara de care nu se poate concepe recuperarea in poliartrita reumatoida. Miscarile indicate sunt active, actio-pasive (miscari ajutate sau asistate) si cu rezistenta
 De asemenea pot fi utilizate unele aparate - scripeti, bicicleta ergometrica, planseta cu rotile, inele pentru maini, claviatura, talpa cu arc etc.
Miscarile cu rezistenta se indica mai tarziu, intr-o faza stabilizata, folosindu-se contragreutati care redau si cresc forta musculara. Este absolut necesara incalzirea musculara" inaintea acestor excercitii. incalzirea musculara se poate realiza si prin termoterapie (parafina etc).
Miscarile pasive nu sunt indicate in reumatismul inflamator.
Intr-un cabinet medical specializat in kinetoterapie se face un program special pentru poliartrita reumatoida,program individual (diferit pentru fiecare pacient).

        DRD.NASOKU.M.MARIO

      CABINET MEDICAL KINETOMEDICA

      CALEA 13 SEPTEMBRIE NR 128

      TEL 021 781 23 90 / 0722 555 112

   SITE: WWW.KINETOMEDICA.RO